申込みフォーム

各種お申込み

各種イベント、クイズコーナー、商品券あっせんなどのお申込みに下記送信フォームをご利用ください。
※会員の方のみご利用できます。

会員情報と参加者情報の必要事項を入力し、「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
※の項目は必須入力です。

下記の送信フォームから、「チケット斡旋事業」、「乳がん・前立腺がん検診事業」など先着順のイベントへのお申込みはできませんのでご了承ください。

会員情報 (会員本人の情報を入力してください)

会員番号
半角数字でご入力ください。
-
事業所名
氏名
ふりがな
住所
(通知の送付先)

〒: - 半角数字でご入力ください。
住所:

  • 登録住所以外への送付はお断りしております。
  • 住所変更された方は、変更届のご提出をお願いします。
  • 勤務先への送付は、登録されている代表住所のみとなります。支店・営業所等へは送付できませんので、ご了承ください。
電話番号
半角数字でご入力ください。
- -
メールアドレス
申込むイベント名
※○○講習会、○○ツアー、などとご入力ください。

参加者情報 (ご参加される方の情報を入力してください)

参加者1
(代表者)
氏名1:
会員番号: - (半角数字)
 ※登録家族の会員番号は、会員本人と一緒です。
年齢: (半角数字)
性別:
参加者2
氏名1:
会員番号: - (半角数字)
年齢: (半角数字)
性別:
参加者3
氏名1:
会員番号: - (半角数字)
年齢: (半角数字)
性別:
参加者4
氏名1:
会員番号: - (半角数字)
年齢: (半角数字)
性別:
参加者5
氏名1:
会員番号: - (半角数字)
年齢: (半角数字)
性別:
※参加者数が5名を超える場合は「その他特記事項」に続けて入力してください。
その他特記事項
事務局への連絡事項がある場合はこちらにご記入ください。
注意事項
(必ずご確認ください)
  • こちらのメールフォームからは先着順の事業(コンサートチケットや乳がん検診助成など)へのお申込みはできません。
  • イベントへのお申込みが定員を超えた場合は抽選となり、当選された場合のみ受付期間終了後1週間以内に郵送で通知をお送りいたします。(落選通知はございません)


(ご確認の上、選択してください。)